“提診費(fèi)降藥價(jià)”式醫(yī)改方案引憂(yōu)慮

23日，三部委下發(fā)意見(jiàn)稿明確民眾醫(yī)療費(fèi)用清單的價(jià)格構(gòu)成——提高診費(fèi)，降低藥價(jià)。新方案出臺(tái)后，在全國(guó)引起了較大的反響。公眾更多感到的是一種不安，擔(dān)心診費(fèi)高了藥費(fèi)卻降不下來(lái)。在意見(jiàn)稿不清晰的定義下，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制沒(méi)有完全破局、“醫(yī)藥分開(kāi)”也尚處于摸索階段下，人們的擔(dān)憂(yōu)并非杞人憂(yōu)天……
 
三部委明確醫(yī)療費(fèi)用清單的價(jià)格構(gòu)成
23日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》，提出了醫(yī)改的近期和長(zhǎng)期目標(biāo)?！兑庖?jiàn)》提出，到2011年，要通過(guò)改革和加強(qiáng)管理，使醫(yī)藥價(jià)格管理方法進(jìn)一步完善，市場(chǎng)價(jià)格秩序逐步好轉(zhuǎn)，藥品價(jià)格趨于合理，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾明顯緩解。到2020年，要建立起科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制和完善的醫(yī)藥價(jià)格管理體系，醫(yī)藥價(jià)格能夠客觀及時(shí)反映生產(chǎn)服務(wù)成本變化和市場(chǎng)供求?！兑庖?jiàn)》的最大“亮點(diǎn)”有兩個(gè)：
1、逐步取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥價(jià)加成
藥品出廠價(jià)也許只有幾毛錢(qián)，但經(jīng)過(guò)層層的中間環(huán)節(jié)可能價(jià)格就翻了幾番?！兑庖?jiàn)》提出，將進(jìn)一步加強(qiáng)管理藥品流通環(huán)節(jié)的加價(jià)行為，逐步降低政府指導(dǎo)價(jià)藥品的流通差價(jià)率，對(duì)流通環(huán)節(jié)差價(jià)率(額)實(shí)行上限控制，利用價(jià)格杠桿促進(jìn)藥品流通領(lǐng)域兼并重組，擴(kuò)大規(guī)模，集約經(jīng)營(yíng)，降低成本，減少流通費(fèi)用。
此外，還要改革醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品銷(xiāo)售加成政策。按照“醫(yī)藥分開(kāi)”的要求，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，逐步取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售藥品加成。改革過(guò)渡期間，要逐步降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加價(jià)率，在總體不突破15%的前提下，可按價(jià)格高低實(shí)行差別加價(jià)政策。必要時(shí)對(duì)高價(jià)藥品實(shí)行最高加價(jià)額限制。中藥飲片加價(jià)率標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬。
鼓勵(lì)地方結(jié)合公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，統(tǒng)籌開(kāi)展公立醫(yī)院銷(xiāo)售藥品零差率改革。公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入，可通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)助，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和設(shè)立“藥事服務(wù)費(fèi)”項(xiàng)目等措施進(jìn)行必要補(bǔ)償。
2、護(hù)理費(fèi)手術(shù)費(fèi)等適當(dāng)提高
對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，費(fèi)用越低越好，但對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，診療費(fèi)用太低，則體現(xiàn)不出自己的勞動(dòng)價(jià)值。《意見(jiàn)》明確，基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要體現(xiàn)公益性質(zhì)。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高臨床診療、護(hù)理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價(jià)格。加強(qiáng)對(duì)植（介）入類(lèi)等高值醫(yī)療器械價(jià)格的監(jiān)管。
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、醫(yī)師級(jí)別和市場(chǎng)需求等因素，對(duì)醫(yī)療服務(wù)可以制定不同的指導(dǎo)價(jià)格。要逐步拉開(kāi)價(jià)格差距，促進(jìn)患者合理分流。就是說(shuō)，專(zhuān)家級(jí)的醫(yī)生與剛工作的醫(yī)生，在服務(wù)價(jià)格上將拉開(kāi)距離?！兑庖?jiàn)》中還專(zhuān)門(mén)提到，要合理控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目外單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療器械范圍。對(duì)單獨(dú)收費(fèi)的品種，要建立目錄進(jìn)行管理。對(duì)高值特別是植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械，可通過(guò)限制流通環(huán)節(jié)差價(jià)率、發(fā)布市場(chǎng)價(jià)格信息等措施，引導(dǎo)價(jià)格合理形成。
“提診費(fèi)降藥價(jià)”式醫(yī)改方案存缺陷
對(duì)于發(fā)改委的《意見(jiàn)》用8個(gè)字來(lái)概括這個(gè)意見(jiàn)的核心精神，就是“提高診費(fèi)，降低藥價(jià)”。它明確了民眾醫(yī)療費(fèi)用清單的價(jià)格構(gòu)成，預(yù)示著從今往后上醫(yī)院看病將進(jìn)入一個(gè)“高診費(fèi)低藥費(fèi)”的時(shí)代。
由于藥價(jià)跟每個(gè)人的切身利益密切相關(guān)，《意見(jiàn)》出臺(tái)后，在全國(guó)引起了較大的反響。從網(wǎng)民的跟帖看，大家對(duì)這個(gè)改革方案并不買(mǎi)賬。理由很簡(jiǎn)單，從前藥價(jià)虛高導(dǎo)致看病貴，往后藥價(jià)降下來(lái)了，診費(fèi)提高了，醫(yī)院失之東隅收之桑榆，看病還是貴。
高診費(fèi)低藥費(fèi)，說(shuō)白了也就是由眼下的“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步走向“以技養(yǎng)醫(yī)”。應(yīng)當(dāng)說(shuō)這個(gè)大方向是對(duì)的，也符合醫(yī)藥分家的基本常識(shí)。
長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，這是不爭(zhēng)事實(shí)。也正是基于此，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導(dǎo)致藥費(fèi)居高不下。倘若診費(fèi)提高了一點(diǎn)，但虛高的藥費(fèi)真降了下來(lái)，醫(yī)生的積極性也被調(diào)動(dòng)起來(lái)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)倒也不失為一件好事。畢竟醫(yī)生的價(jià)值在于知識(shí)和技術(shù)，而不是推銷(xiāo)藥品；患者需要的是醫(yī)生的精湛技術(shù)和對(duì)癥下藥，而不是摸幾下脈就亂開(kāi)高價(jià)藥、大處方，甚至做毫無(wú)必要的過(guò)度醫(yī)療。
但寄望于高診費(fèi)低藥費(fèi)來(lái)解決“看病貴”，必須有一個(gè)前提，那就是醫(yī)生能滿(mǎn)足于自己的診費(fèi)，無(wú)須再借助藥費(fèi)的提成來(lái)增加自己的收入；醫(yī)院能通過(guò)政府補(bǔ)貼、診療服務(wù)收入和藥事服務(wù)費(fèi)，來(lái)彌補(bǔ)藥費(fèi)下調(diào)的損失。然而，這又會(huì)帶來(lái)新問(wèn)題:診費(fèi)提高多少才能調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，讓其轉(zhuǎn)變?yōu)榭考夹g(shù)吃飯，而不是靠推銷(xiāo)藥品吃飯？才能彌補(bǔ)醫(yī)院因?yàn)樗庂M(fèi)下調(diào)而帶來(lái)的巨大損失？這個(gè)問(wèn)題不解決，就很可能會(huì)出現(xiàn):藥費(fèi)降下一點(diǎn)點(diǎn)，診費(fèi)卻提高一大截；或者診費(fèi)提高了，藥費(fèi)降低了，但患者開(kāi)到手中的藥卻比以前更多了。這樣一算起來(lái)，看病不但沒(méi)有便宜，反而有可能變得更貴。
然而這些待解的疑惑在目前的《意見(jiàn)》中并沒(méi)有給出答案。所以說(shuō)，此意見(jiàn)一出臺(tái)就引起廣泛爭(zhēng)議是不可避免的。
公眾擔(dān)心：診費(fèi)高了藥費(fèi)卻降不下來(lái)
對(duì)于發(fā)改委明確的“提高診費(fèi)降低藥價(jià)”醫(yī)改方向，公眾更多感到的是一種不安。這樣的醫(yī)改方向能否在具體操作中不變形、不走樣呢？假如“診費(fèi)提高了，藥費(fèi)卻沒(méi)降”，這樣的醫(yī)改方向?qū)Π傩斩?，那是最為可怕的?BR>在改革初衷上，當(dāng)然是為了變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”?？筛母镆坏┞涞剡M(jìn)入現(xiàn)實(shí)，就難免遭遇“選擇性改革”的尷尬。早在三年前，“以技養(yǎng)醫(yī)”的提法剛剛開(kāi)始時(shí)興，就有地方以此為由率先提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。比如江蘇，調(diào)價(jià)的137個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中就有125個(gè)價(jià)格提高，其中“免疫固定電泳”從每次20元調(diào)整至360元，漲幅達(dá)17倍；“小腸移植術(shù)”從1000元漲至5000元。
其實(shí)，這樣的擔(dān)憂(yōu)并非杞人憂(yōu)天。首先，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制沒(méi)有完全破局。繼20年“醫(yī)療改革基本不成功”之后，新的醫(yī)療改革方案并未完全落地，政府性投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能維系醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；其次，我國(guó)新醫(yī)改方案雖然已經(jīng)確定了管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利與非營(yíng)利分開(kāi)的改革方向，但目前許多地方尚處于試水階段，因?yàn)閬?lái)自于醫(yī)院等各方面的阻撓、相關(guān)部門(mén)的顧慮以及摸著石頭過(guò)河的難度等，“醫(yī)藥分開(kāi)”的改革始終未能從深處破冰。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制沒(méi)有完全破局，“醫(yī)藥分開(kāi)”也尚處于摸索階段，在這種情況下，國(guó)家發(fā)改委的醫(yī)改方向恐難以分切藥品收入這塊奶酪，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的片面逐利性難以徹底遏制，藥品收入依然是醫(yī)院的“重頭戲”。在這種情況下，國(guó)家發(fā)改委提出的“高診費(fèi)、低藥費(fèi)”醫(yī)改方向，就怕最終也難逃“診費(fèi)提高、藥費(fèi)卻沒(méi)降”的尷尬境地。這顯然與百姓的美好期望和醫(yī)改的初衷南轅北轍。
患者“性?xún)r(jià)比”感成新方案成敗關(guān)鍵
《意見(jiàn)》的出臺(tái)可謂用心良苦，但提高診費(fèi)降低藥價(jià)要讓患者感覺(jué)到實(shí)實(shí)在在效果，關(guān)鍵還要看以下三點(diǎn)：
其一，提高診費(fèi)，能否讓患者覺(jué)得醫(yī)生更負(fù)責(zé)任？經(jīng)常聽(tīng)到一些醫(yī)生抱怨：拿手術(shù)刀的不如拿剃頭刀的，一個(gè)主任醫(yī)師的掛號(hào)費(fèi)才區(qū)區(qū)幾元錢(qián)，根本無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。那么，提高診療費(fèi)后，能否讓醫(yī)生感覺(jué)到他們的價(jià)值得到提升，進(jìn)而更用心鉆研醫(yī)療技術(shù)，更好地為患者服務(wù)？目前這只能是個(gè)未知數(shù)。一名合格的醫(yī)生，不會(huì)刻意追求其掛號(hào)費(fèi)的高低，但任何一名患者，如果診療費(fèi)提高而沒(méi)有獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，必然會(huì)有意見(jiàn)。
其二，降低藥價(jià)，能否讓患者覺(jué)得吃藥更便宜？“降價(jià)藥見(jiàn)光死”似乎已經(jīng)成了行規(guī)，國(guó)家三番五次降低藥價(jià)，廣大患者“硬是”沒(méi)有從中受益。此次降低藥價(jià)后，患者能否從醫(yī)院拿到合格有效且無(wú)醫(yī)院加成的低價(jià)藥，目前也是個(gè)未知數(shù)。不管是“以藥養(yǎng)醫(yī)”還是“以技養(yǎng)醫(yī)”，首先醫(yī)院運(yùn)行是要成本的，其成本總要有出處，當(dāng)前很有必要搞清“養(yǎng)醫(yī)成本”，才能真正落實(shí)“藥”和“技”這兩個(gè)向患者收費(fèi)項(xiàng)目的比例問(wèn)題，因?yàn)檫@兩項(xiàng)對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)都是“連通器”中的水，正是“養(yǎng)醫(yī)成本”的關(guān)鍵所在。
其三，綜合“提高診費(fèi)降低藥價(jià)”的改革，患者能否感覺(jué)到“性?xún)r(jià)比”比以前更高了？有個(gè)“朝三暮四”的寓言，說(shuō)養(yǎng)猴人答應(yīng)早上給猴三個(gè)板栗，晚上給四個(gè)，眾猴不樂(lè)意提出抗議，后改成早上四個(gè)板栗，完上三個(gè)，于是眾猴欣然。顯然，這只是個(gè)“愚猴”的文字游戲，但患者不是猴，不管他們付出的診療費(fèi)比原來(lái)高多少，他們考慮的肯定只其“性?xún)r(jià)比”是否比以前更高，如果不是，他們必然對(duì)這一改革投否定票。“看病貴”是當(dāng)前我國(guó)政府著力解決的關(guān)乎民生的一個(gè)重要議題，“提高診費(fèi)降低藥價(jià)”的關(guān)鍵是要讓患者感覺(jué)到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，以及能順利地用上便宜有效的“降價(jià)藥”。
因此，此次意見(jiàn)的出臺(tái)只是解決“看病貴”的開(kāi)始，后面的路還很長(zhǎng)，要讓民眾感覺(jué)到實(shí)實(shí)在在的利好，不僅在于地方的執(zhí)行力，還要看制度能否進(jìn)一步完善。
必須意識(shí)到的是，站在公眾角度，“以×養(yǎng)醫(yī)”在相當(dāng)程度上其實(shí)只是一個(gè)偽問(wèn)題。以之前的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，“以藥養(yǎng)醫(yī)”也好，“以技養(yǎng)醫(yī)”也好，“以×養(yǎng)醫(yī)”也好，歸根結(jié)底都是“以民養(yǎng)醫(yī)”。對(duì)公眾而言，以何種名義把錢(qián)掏出去是不重要的，重要的是能不能以最少的錢(qián)買(mǎi)到最好的服務(wù)。
醫(yī)改最終目標(biāo)應(yīng)是診費(fèi)藥費(fèi)“雙低”
對(duì)于發(fā)改委的這一《意見(jiàn)》，有人總結(jié)歸納為：“提高診費(fèi)降低藥價(jià)”，并視之為“醫(yī)改方向”。應(yīng)該說(shuō)，從眼前相對(duì)的意義上看，這樣的總結(jié)歸納還是符合事實(shí)的——適當(dāng)提高手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，確實(shí)屬于提高“診費(fèi)”，而逐步取消藥品加成，也確實(shí)會(huì)帶來(lái)藥價(jià)的相對(duì)降低；同時(shí)也是符合邏輯的——畢竟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非藥店、藥品推銷(xiāo)商，而是醫(yī)療技能安身立命的公共服務(wù)部門(mén)，其合理的補(bǔ)充機(jī)制更應(yīng)該是“以技養(yǎng)醫(yī)”而非“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
但從絕對(duì)意義、長(zhǎng)遠(yuǎn)常態(tài)的角度來(lái)觀察，簡(jiǎn)單地說(shuō)“提高診費(fèi)降低藥價(jià)”甚至給出“高診費(fèi)低藥費(fèi)”的結(jié)論，進(jìn)而認(rèn)定它就是“醫(yī)改方向”，顯然又是并不準(zhǔn)確、有失片面的。因?yàn)闊o(wú)論是過(guò)去，還是現(xiàn)在，我們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其公立醫(yī)院的定性定位從來(lái)都不是營(yíng)利性質(zhì)的企業(yè)，而是非營(yíng)利的公益性事業(yè)。既如此，無(wú)論是診費(fèi)還是藥費(fèi)，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，都不應(yīng)該存在與利潤(rùn)相關(guān)的“高價(jià)”一說(shuō)，而只能均是“補(bǔ)償”、非營(yíng)利意義上的平價(jià)、低價(jià)。而現(xiàn)在之所以存在“提高診費(fèi)降低藥價(jià)”的情況，僅僅是為了矯正此前我們過(guò)于畸形、不合理的補(bǔ)償機(jī)制——診費(fèi)過(guò)低、沒(méi)能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值，而藥費(fèi)畸高、形成嚴(yán)重不合理的“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局。
這也就是說(shuō)，“高診費(fèi)低藥費(fèi)”僅僅在矯正的有限意義和范圍上才是準(zhǔn)確的，而從醫(yī)改方向、目標(biāo)的根本點(diǎn)上看，診費(fèi)和藥費(fèi)其實(shí)都應(yīng)該也必須是“雙低”的——公立公益性質(zhì)的醫(yī)院醫(yī)生固然不能靠藥費(fèi)養(yǎng)活，同樣也不能靠診費(fèi)來(lái)牟利、生財(cái)。
當(dāng)然，要真正做到這一點(diǎn)，僅就醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身，囿于診費(fèi)藥費(fèi)而論，顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還必須有“第三方”機(jī)制的充分參與介入。比如，政府充分參與和介入的機(jī)制。一方面，政府需要參與到對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金保障中來(lái)，確保公共投入的充足到位，使之在藥費(fèi)診費(fèi)之外等能得到維持其健康運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展所需的資金補(bǔ)償；另一方面，政府還應(yīng)參與到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管監(jiān)督中來(lái)，保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平價(jià)低價(jià)的公益本色不至褪色、變質(zhì)。再如，作為醫(yī)療消費(fèi)者、患者代言人的醫(yī)保機(jī)構(gòu)充分參與和介入的機(jī)制。
由此來(lái)看，我國(guó)的醫(yī)療改革仍任重道遠(yuǎn)，我們唯一希望的是，在摸著石頭過(guò)河的情況下，能產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，最終實(shí)現(xiàn)我們?cè)敢夂湍軌蚱诖摹搬t(yī)改方向”。