中國醫(yī)改：一路走來一路艱辛

近日，在全國政協(xié)十一屆一次會議醫(yī)衛(wèi)界聯(lián)組會議上，衛(wèi)生部高強就委員們提出的醫(yī)改一系列問題一一給予了解答，并披露了醫(yī)改方案中的一些細節(jié)……從“醫(yī)改方案出臺沒有時間表”，到“醫(yī)改思路形成初稿”，再到衛(wèi)生部公開表示醫(yī)改指導意見和配套文件已經(jīng)基本完成，新醫(yī)改方案“破繭”之日已經(jīng)臨近……

中國醫(yī)改30年曲折歷程

 對于醫(yī)改的時間界定可追溯1979年：當時時任衛(wèi)生部部長錢信忠指出要“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”,不久衛(wèi)生部發(fā)出了《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》,醫(yī)療改革“初露端倪”;

1985年被稱為中國醫(yī)改“元年”：衛(wèi)生部起草了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好?！备母锏氖侄螐淖畛蹙褪置鞔_——“給政策不給錢”；

1992年向“醫(yī)療市場化”進軍：當時中國掀起新的改革浪潮，醫(yī)改再次提上日程。此后，點名手術(shù)、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫(yī)療系統(tǒng)涌現(xiàn)，正是在這一階段，衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部爭論日漸興盛，圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢眼里”、圍繞政府主導還是市場改革，兩種思路開始針鋒相對；

2000年吹響了產(chǎn)權(quán)改革的號角：江蘇宿遷掀開了一個在以后被冠以完全“市場化”的醫(yī)院改制——賣醫(yī)院，并得到了國務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》的認可；

2005年醫(yī)改風云突然生變：衛(wèi)生部副部長馬曉華發(fā)表講話，嚴厲批評了當前公立醫(yī)療機構(gòu)公益性淡化、過分追求經(jīng)濟利益的傾向，并且著重強調(diào)，“應當堅持政府主導，引入市場機制。產(chǎn)權(quán)制度改革，不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進國退?！惫婇_始紛紛猜測，國務(wù)院關(guān)于醫(yī)改的政策、方向是否要作大的調(diào)整？新一輪的關(guān)于醫(yī)改的論戰(zhàn)，隨即暗流涌動；
2007年醫(yī)改進入最后沖刺：衛(wèi)生部部長陳竺在十屆全國人大常委會第三十一次會議上，報告了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的情況，醫(yī)療改革進程再度進入公眾視野。陳竺表示，“到2010年，在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，努力緩解城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同收入群眾之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距擴大的趨勢，有效緩解人民群眾看病就醫(yī)突出問題；到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基
本醫(yī)療衛(wèi)生制度?！?　　

中國醫(yī)療體制改革歷程

階段 焦點 標志

第一階段1980年 給政策不給錢 衛(wèi)生部等三部委出臺《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》
第二階段1990年 大爭論 點名手術(shù)、特殊護理、特殊病房等新事物像雨后春筍般涌現(xiàn)
第三階段2000年 產(chǎn)權(quán)改革的號角 確定了實行醫(yī)藥分業(yè)等幾項原則
第四階段2005年 醫(yī)改突然變奏 衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明稱“市場化非醫(yī)改方向”
第五階段2006年 醫(yī)改再見曙光 醫(yī)改基調(diào)已定 政府將承擔基本醫(yī)療；年底出臺新方案

信息來源：媒體公開信息整理

　2008新醫(yī)改方案再成公眾焦點

1、 醫(yī)改方案只能有一個

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革非常復雜，它涉及國家、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和廣大患者之間的利益，涉及中央政府和地方各級政府的責任，涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險，藥品供應，也涉及大型醫(yī)院、中型醫(yī)院和社區(qū)以及農(nóng)村各級醫(yī)療機構(gòu)，還涉及醫(yī)學科學的發(fā)展、人才培養(yǎng)等問題。為了使方案更加符合中國的國情，更加符合群眾的需要，更加有利于解決當前存在的一些突出矛盾和問題，也更有力地推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展，2006年國務(wù)院成立了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組，對此問題研究了一年多的時間。在這個方案中，黨的十七大提出的建設(shè)四大體系，包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應保障體系等有關(guān)的政策措施都得到了體現(xiàn)。

對于有些媒體說醫(yī)改方案有8個、9個甚至10個，由國務(wù)院來選擇其中一個方案，這些說法都不準確。實際上，工作小組委托一些機構(gòu)研究中國醫(yī)療體制改革的問題，請他們提供一些意見和建議。然后根據(jù)這些意見和研究成果以及當前存在的一些問題，著手起草深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的具體措施。醫(yī)改方案只有一個，拿出征求意見的也只有一個。

2、原則問題進一步明確 　　 　　

首先，要明確政府主導。強化政府責任和投入，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導地位。” 　　 　　

其次，要繼續(xù)“公益性”。公共衛(wèi)生機構(gòu)將實行全額預算管理，實行嚴格的收支預算管理并探索改革藥品價格加成政策。逐步改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以藥補醫(yī)機制，維護公益性質(zhì)。

另外，要完善醫(yī)保體系。以基本醫(yī)療保險、合作醫(yī)療、醫(yī)療救助制度為主體，其他形式醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系也將得到加強。 　　 　　

目前，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本思路和總體框架目前已得到國務(wù)院的重視，“將盡快拿出人民滿意的醫(yī)改方案?！?BR>3、逐步改革“以藥補醫(yī)”機制

對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員，在科學核定編制的基礎(chǔ)上，要保障人員經(jīng)費、基礎(chǔ)建設(shè)經(jīng)費和設(shè)備購置經(jīng)費，要保障其所需的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。

對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，要實行全額預算管理，實行收支兩條線管理。

對醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、人才培養(yǎng)以及政策性虧損等，政府要承擔責任。醫(yī)院人才隊伍的建設(shè)、管理體制、機制的
改革，在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見中都會涉及。

醫(yī)改要調(diào)動各級醫(yī)療機構(gòu)人員服務(wù)的積極性，而不是賣藥的積極性。現(xiàn)在醫(yī)院實行的“以藥補醫(yī)”的政策要逐步改革，通過增加財政補貼，通過調(diào)節(jié)某些服務(wù)收費，彌補醫(yī)院由于改革“以藥補醫(yī)”機制而減少的藥品收入，保障醫(yī)院穩(wěn)定運轉(zhuǎn)，而這是當前醫(yī)院管理中存在的突出矛盾。

4、要給群眾實實在在的利益

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)改了幾十年，在這幾十年中，解決了不少原來存在的問題，但又遇到了新的問題，在今后改革的過程中，現(xiàn)在面臨的問題可能在很大程度上得到緩解，但也可能出現(xiàn)某些新的問題，所以一定要積極、穩(wěn)妥、一步一個腳印地推動，每年都要有一些新的政策措施出臺，每年都讓群眾看到實實在在的利益。經(jīng)過若干年的努力，在中國建立完善、科學的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，這個目標將在2020年實現(xiàn)。為了達到這些目標，都要制定一系列的政策措施。除了改革的意見之外，還要制定一些具有可操作性的配套文件。

5、引入市場機制是重要內(nèi)容

現(xiàn)在提出的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革意見體現(xiàn)了政府主導和市場機制相結(jié)合的原則。引進市場機制，吸引社會資金的進入，發(fā)展民營醫(yī)院，形成合理競爭的機制，這是今后衛(wèi)生發(fā)展也是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個重要方面。對民營醫(yī)院也要實行“國民待遇”，把它看成是中國整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的重要組成部分。
今后對于營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院，政府將實施不同的管理模式，并配以嚴格的監(jiān)督，以保證兩種不同類型的醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。非營利性醫(yī)院將享受免稅、補貼、購買服務(wù)等優(yōu)惠政策。民營醫(yī)院如果嚴格執(zhí)行政府的政策措施，完全可以申請成為非營利性醫(yī)院。

6、醫(yī)?？☉M快實現(xiàn)“全國漫游”

9日，勞動和社會保障部在談到社保關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移問題時提出要在實現(xiàn)社會保險省級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，調(diào)研出臺社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，在全國逐步實行社會保險卡“一卡通”。而現(xiàn)行的醫(yī)?？ㄊ褂孟拗茥l件太多，特別是不能跨地區(qū)使用，像上世紀六七十年代的地方糧票一樣。現(xiàn)在的醫(yī)?？ㄖ贫仁共∪耸チ诉x擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生的權(quán)利，特別是伴隨著中國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口流動性日益加大，持卡者異地就醫(yī)不能享受醫(yī)保成為一個很大的問題。

醫(yī)?？赊D(zhuǎn)移是由目前中國社會流動性加大的趨勢所決定的。由于人口流動、人才流動成為社會發(fā)展的必然，不僅僅是退休工人，很多白領(lǐng)、農(nóng)民工都有這樣的需求。既然銀行卡能夠在全國通用，證明醫(yī)?？ㄈ珖?lián)網(wǎng)在技術(shù)上沒有問題。因此要總結(jié)現(xiàn)行的以地級或縣、市行政區(qū)為統(tǒng)籌單位的屬地管理醫(yī)療保險制度的弊端，對參保人員異地就醫(yī)存在的問題進行調(diào)研，迅速建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系。就算在沒有這么快實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，那政府部門也可以出臺一些方便群眾的異地就醫(yī)結(jié)算政策。
改革之路漫漫“準備再挨20年的批評”

衛(wèi)生部部長陳竺在參加全國政協(xié)農(nóng)工黨分組討論時，坦率承認目前醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部在推動醫(yī)改的積極性上存在不足。指出“現(xiàn)在還不是衛(wèi)生部高調(diào)的時候，要做"老黃牛"，還要準備挨社會十年至二十年的批評?！彼薏哚t(yī)療行業(yè)自身要努力，不能“總是提不出先導性的思想，總是處于被動配合的狀態(tài)，”。路漫漫其修遠兮，改革路上遇到的問題會更多，任務(wù)會更艱巨。

1、醫(yī)療模式要轉(zhuǎn)變：

醫(yī)療模式要轉(zhuǎn)變，應由現(xiàn)在將優(yōu)質(zhì)資源集中在疾病甚至是終末期的治療，轉(zhuǎn)向疾病早期的預防以及健康生活方式的促進。對于健康的貢獻，遺傳因素、生活方式和環(huán)境因素各占30％，按照WHO的說法，醫(yī)療干預只占8％左右。為此，醫(yī)改要和醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展結(jié)合在一起，衛(wèi)生部最近正在研究“健康中國2020”的中長期戰(zhàn)略規(guī)劃，要像做國家中長期科技綱要一樣。未來的醫(yī)療衛(wèi)生工作將以預防為主，重心下移，關(guān)口前移，充分發(fā)揮中西醫(yī)的兩面優(yōu)勢，來應對我國老齡化和慢病非傳染性疾病上升的情況。

2、基層醫(yī)務(wù)人員待遇要提高：

陳竺表示，常見病多發(fā)病的防治和管理將是今后的工作重點，主要依靠不斷加強的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。健康教育、生活方式干預、疾病早期檢查和干預將是成為社區(qū)醫(yī)療的重點，不要把這些當作二三流工作。不過，要想讓老百姓真正信賴社區(qū)醫(yī)療的水平，必須首先確?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的水平，而這關(guān)鍵是人才。陳竺說，要努力提高基層醫(yī)務(wù)人員的待遇，希望基層（醫(yī)務(wù)人員）的待遇能接近教師的待遇。

3、公立大醫(yī)院責任要切記：

醫(yī)院改革在這次兩會上也被醫(yī)療界代表委員普遍視為是醫(yī)改的難點。醫(yī)改方案中，應考慮實行分層醫(yī)療，三級醫(yī)院應該專注做高精尖的醫(yī)療服務(wù)，向患者優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從事急危重癥的治療，允許收費價格上浮，提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，允許搞特需服務(wù)。大醫(yī)院現(xiàn)在的問題是如何體現(xiàn)公益性，如何發(fā)揮積極性。醫(yī)改方案中，基本原則是以人為本，立足于國情，要做到公平和效率的統(tǒng)一，統(tǒng)籌兼顧，真正得了大病還是要到大醫(yī)院。所以，公立醫(yī)院應承擔基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的急癥、疑難重癥，同時，陳竺說，大醫(yī)院不能光搞特需服務(wù)和高檔服務(wù)?！案阋稽c（特需）是可以的，但公立的非盈利的三級醫(yī)院不能游離于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之外。”“公立大醫(yī)院不能游離于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之外，在一個病區(qū)里面搞VIP病房，說得不好聽，就是在惡化醫(yī)患關(guān)系?！?BR>
4、國家基本藥物制度要建立：

醫(yī)療服務(wù)的基本規(guī)律就是信息不對稱，如何實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的均等化？陳竺認為，“一個很重要的就是基本藥物制度的建立。要用比較低廉的基本藥物解決問題，比如，能給病人用口服藥就不用打點滴，能用國產(chǎn)的藥就盡量不用進口的（貴藥）?！彼硎?，今年將國家基本藥物制度完全建立，也包括器械裝置、診斷技術(shù)的服務(wù)包，這是最要緊的事。

今年政府工作報告中提到“要建立國家基本藥物制度和藥品供應保障體系”，但“基本”這個餃子皮里究竟包了多大的餡？陳竺用“多層大圓圈”來形容基本藥物制度的構(gòu)成。他說要以“新農(nóng)合”能支持的藥物部分作為核心，外面一層是城鎮(zhèn)居民，再外一層是職工的醫(yī)療保障，服務(wù)可以更多一點，要允許患者有一定的選擇權(quán)，如果用進口藥物、貴的藥物則需自付差價。他強調(diào)，“特需服務(wù)位于大圓圈之外。”