近日，隨著一紙協(xié)議書(shū)送達(dá)北京師范大學(xué)相關(guān)課題組，中國(guó)醫(yī)改最新一套方案，即第7套方案又?jǐn)D進(jìn)了原本6名“選手”競(jìng)逐的跑道中。在醫(yī)療改革方案即將確定的前夕，第7套方案的突然出現(xiàn)，其背景耐人尋味，這似乎預(yù)示了各方在醫(yī)改思路上的爭(zhēng)議態(tài)勢(shì)日趨加劇，原來(lái)規(guī)定的醫(yī)改時(shí)間表面臨延期的可能……
北師大方案緊急亮相
北京師范大學(xué)某課題組是與國(guó)家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的組長(zhǎng)單位發(fā)改委和衛(wèi)生部共同簽署的協(xié)議，因此成為第7套醫(yī)改方案的獨(dú)立提交機(jī)構(gòu)。據(jù)稱(chēng)，“北師大版的醫(yī)改方案應(yīng)該說(shuō)是一種低花費(fèi)、高效率、保證人人享有基本衛(wèi)生保健的方案?！钡?套方案主張政府作為醫(yī)療籌資的主體，代表患者成為強(qiáng)有力的談判者，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)?；颊卟恍枰蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)直接付錢(qián)，而是向政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，政府再依據(jù)參保人數(shù)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，有別于目前依據(jù)患者人數(shù)或病種及醫(yī)療項(xiàng)目的數(shù)量付費(fèi)的方式。
第7套方案的特點(diǎn)在于：政府支付的固定醫(yī)?！叭祟^費(fèi)”，決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能靠固定的醫(yī)保收入生存，醫(yī)生們將自覺(jué)選擇療效最高、成本最低的治療路徑為患者提供醫(yī)療服務(wù)。與現(xiàn)在醫(yī)院都“盼著患者盈門(mén)”的情形不同，在第7套方案中，醫(yī)療單位將盡量保證“患者不登門(mén)或少登門(mén)”。這意味著他們平時(shí)必須經(jīng)常下到社區(qū)，主動(dòng)幫助老百姓解決健康問(wèn)題。所以，這套方案對(duì)于解決看病貴、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障公眾健康都能夠進(jìn)行正向引導(dǎo)。
第7套方案這樣做的另一好處是國(guó)家財(cái)政的負(fù)擔(dān)并不重：測(cè)算下來(lái)，整個(gè)醫(yī)改總費(fèi)用不需要此前衛(wèi)生部醫(yī)改課題組估計(jì)的2000多億元，而只需1000多億元。
方案博弈進(jìn)入沖刺階段
究竟是什么背景讓第7套方案如此快速地出臺(tái)呢？據(jù)稱(chēng)是“前6家獨(dú)立機(jī)構(gòu)中，世界衛(wèi)生組織、世界銀行和麥肯錫的具體思路尚在形成中，目前還不明朗。另外3家思路似乎相近，這有些不尋常。所以，在醫(yī)改方案交卷前夕，有關(guān)部門(mén)緊急增加第7家獨(dú)立機(jī)構(gòu)，是想‘稀釋’過(guò)于‘扎堆’的醫(yī)改思路。”
國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)以及復(fù)旦大學(xué)3家思路相近的獨(dú)立機(jī)構(gòu)與北師大在“醫(yī)保籌資必須由政府主導(dǎo)”的問(wèn)題上具有共識(shí)，但在其他方面則分歧頗大。例如，3家機(jī)構(gòu)都明確主張政府必須堅(jiān)持對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位，拒絕醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)化和民營(yíng)化，建立基本衛(wèi)生保健實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度而非全民醫(yī)保制度，不同意建立醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)機(jī)制，堅(jiān)持對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”（即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有收費(fèi)都交給管理部門(mén)，再由管理部門(mén)經(jīng)考核向下分配）等。
隨著逼近4月中旬“醫(yī)改交卷期限”，各部委都開(kāi)始加緊制定更為詳細(xì)的醫(yī)改思路。衛(wèi)生部曾在2006年對(duì)外發(fā)布9個(gè)課題，目前都臨近結(jié)題。參與衛(wèi)生部這9大課題的部門(mén)除了衛(wèi)生部下屬的信息中心和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所外，還有不少“外腦”，如清華大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)共衛(wèi)學(xué)院、華中科大同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、大連醫(yī)科大學(xué)等等。這些課題承擔(dān)單位將圍繞衛(wèi)生部的醫(yī)改思路，提供更加周密的調(diào)研論證。
部委態(tài)度成為決定醫(yī)改方向的關(guān)鍵因素
一位麥肯錫的項(xiàng)目經(jīng)理透露，從去年中國(guó)傳出醫(yī)改信號(hào)以來(lái)，越來(lái)越多的海外客戶(hù)委托麥肯錫調(diào)查中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資潛力，但海外客戶(hù)在獲得調(diào)查報(bào)告后，幾乎很少與中國(guó)醫(yī)療單位進(jìn)行實(shí)質(zhì)性接觸，更不用說(shuō)洽談投資。
目前有三大阻力擋在醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制的道路上，一是一些行政部門(mén)不愿放棄既管醫(yī)院又辦醫(yī)院的局面，二是一些衛(wèi)生系統(tǒng)職工擔(dān)心吃不上大鍋飯，三是行政部門(mén)舍不得把公立醫(yī)院的公益性國(guó)有資產(chǎn)轉(zhuǎn)為經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資產(chǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以往醫(yī)療改革的受益者，所以，如果改革導(dǎo)致壓力增大、利益減少，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不可能有真正的改革動(dòng)力。此外，在未來(lái)，除了醫(yī)院改制，還有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)化推進(jìn)問(wèn)題，新農(nóng)村合作醫(yī)療的權(quán)利分配問(wèn)題等等，都是醫(yī)改討論漸漸深入時(shí)必然遭遇的爭(zhēng)論焦點(diǎn)。新醫(yī)改，注定給各種各樣的資本帶來(lái)期待和彷徨。
行政部門(mén)在觀(guān)念上的根本分歧在醫(yī)改討論中顯露無(wú)遺。在醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的“賽道”上，財(cái)政部也正加緊厲兵秣馬。財(cái)政部社保司一位官員透露，作為醫(yī)改的重要參與者之一，財(cái)政部正在醞釀財(cái)政部的醫(yī)改思路。該思路對(duì)于“購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)”以及“市場(chǎng)化的模式”高度認(rèn)同。勞動(dòng)和社會(huì)保障部也不甘落后，3月底，由原勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)王東進(jìn)出任會(huì)長(zhǎng)的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)“應(yīng)時(shí)”成立。這家民間機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上是社保部的醫(yī)改“智囊機(jī)構(gòu)”，他們將從醫(yī)保的專(zhuān)業(yè)角度向國(guó)家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組提出醫(yī)改建議。
未來(lái)能夠被政府接受的醫(yī)改方案，必然要遵循“先易后難”的原則，爭(zhēng)議最小、花費(fèi)最少、可操作性最強(qiáng)的才會(huì)被優(yōu)先采納。所以，真正的爭(zhēng)論不是在現(xiàn)在，而是在未來(lái)醫(yī)改方案被公示出來(lái)之后。屆時(shí)，各部委的意見(jiàn)會(huì)爭(zhēng)相滲透到新醫(yī)改方案中，部際的爭(zhēng)搶會(huì)愈加激烈。
